Konzervativní léčba pankreatitidy

Léčba pacienta s akutní pankreatitidou je založena na diferencovaném přístupu k volbě konzervativní nebo chirurgické taktiky léčby v závislosti na klinické a patologické formě onemocnění, fázi vývoje patologického procesu a závažnosti stavu pacienta. Vždy začněte konzervativními opatřeními. Komplexní konzervativní terapie u pacientů s intersticiální pankreatitidou se provádí na chirurgickém oddělení a při rozvoji pankreatické nekrózy je léčba indikována na jednotce intenzivní péče.

Konzervativní léčba

Základní konzervativní léčba akutní pankreatitidy zahrnuje:

• potlačení sekrece slinivky břišní, žaludku a dvanáctníku;
• odstranění hypovolémie, vodních elektrolytů a metabolických poruch;
• snížená aktivita enzymů;
• odstranění hypertenze v žlučových a pankreatických cestách;
• zlepšení reologických vlastností krve a minimalizace poruch mikrocirkulace;
• prevence a léčba funkční insuficience gastrointestinálního traktu;
• prevence a léčba septických komplikací;
• udržení optimální dodávky kyslíku v těle pacienta pomocí kardiotonické a respirační terapie;
• úleva od bolestivého syndromu.

Léčba začíná úpravou rovnováhy voda-elektrolyt, včetně transfuze izotonických roztoků a přípravků chloridu draselného při hypokalémii. Za účelem detoxikace se infuzní terapie provádí v režimu forsírované diurézy. Protože při pankreatické nekróze dochází k deficitu BCC v důsledku ztráty plazmatické části krve, je nutné zavést nativní proteiny (čerstvě zmrazená plazma, preparáty lidského albuminu). Kritériem pro adekvátní objem infuzního média je doplnění normální hladiny krevního objemu, hematokritu a normalizace centrálního žilního tlaku. Obnovení mikrocirkulace a reologických vlastností krve je dosaženo předepsáním dextranu s pentoxifylinem.

Paralelně se provádí léčba zaměřená na potlačení funkce slinivky břišní, čehož je dosaženo především vytvořením „fyziologického klidu“ striktním omezením příjmu potravy po dobu 5 dnů. Účinného snížení pankreatické sekrece je dosaženo odsátím žaludečního obsahu nazogastrickou sondou a výplachem žaludku studenou vodou (lokální hypotermie). Ke snížení kyselosti žaludeční sekrece je předepsáno alkalické pití a inhibitory protonové pumpy (omeprazol). K potlačení sekreční aktivity gastropankreatoduodenální zóny se používá syntetický analog somatostatinu – oktreotid v dávce 300-600 mcg/den se třemi subkutánními nebo intravenózními podáními. Tento lék je inhibitorem bazální a stimulované sekrece slinivky břišní, žaludku a tenkého střeva. Délka terapie je 5-7 dní, což odpovídá období aktivní hyperenzymemie.

Při pankreatické nekróze je za účelem systémové detoxikace vhodné použít mimotělní metody: ultrafiltraci, plazmaferézu.

Provádění racionální antibakteriální profylaxe a terapie pankreatogenních infekcí má vedoucí patogenetický význam. U intersticiální (edematózní formy) pankreatitidy není antibakteriální profylaxe indikována. Diagnostika pankreatické nekrózy vyžaduje předepsání antibakteriálních léků, které v postižené oblasti vytvoří účinnou baktericidní koncentraci se spektrem účinku proti všem etiologicky významným patogenům. Léky volby pro preventivní i terapeutické použití jsou karbapenemy, cefalosporiny třetí a čtvrté generace v kombinaci s metronidazolem, fluorochinolony v kombinaci s metronidazolem.

S rozvojem syndromu metabolické tísně a hypermetabolických reakcí je předepsána kompletní parenterální výživa (roztoky glukózy, aminokyseliny). Při obnově funkce trávicího traktu u pacientů s pankreatickou nekrózou je vhodné předepisovat enterální výživu (směsi živin), která se provádí nasojejunální sondou instalovanou distálně od Treitzova vazu endoskopicky nebo při operaci.

chirurgická léčba

Indikace pro operaci

Absolutní indikací k operaci jsou infikované formy pankreatické nekrózy. (rozšířená infikovaná pankreatická nekróza, pankreatogenní absces, tvorba infikované tekutiny, nekrotický flegmón retroperitoneální tkáně, purulentní peritonitida, infikovaná pseudocysta). V septické fázi onemocnění je výběr metody chirurgické intervence určen klinickou a patomorfologickou formou pankreatické nekrózy a závažností stavu pacienta. Při aseptické povaze pankreatické nekrózy není použití laparotomických intervencí indikováno z důvodu vysokého rizika infekce sterilních nekrotických hmot a rozvoje intraabdominálního krvácení, iatrogenního poškození gastrointestinálního traktu.

Sterilní formy pankreatické nekrózy – indikace k použití především minimálně invazivních technologií chirurgické léčby: laparoskopická sanitace a drenáž dutiny břišní při enzymatické peritonitidě a/nebo perkutánní punkci (drenáži) při vzniku akutních tekutinových útvarů v retroperitoneálním prostoru. Chirurgická intervence prostřednictvím laparotomického přístupu, prováděná u pacienta se sterilní pankreatickou nekrózou, bude vždy vynuceným opatřením a odkazuje na „operace ze zoufalství“.

Laparotomická operace prováděná v aseptické fázi destruktivní pankreatitidy musí být přísně zdůvodněna.
Indikace pro to mohou být:

• přetrvávání nebo progrese poruch více orgánů na pozadí komplexní intenzivní terapie a použití minimálně invazivních chirurgických zákroků;
• rozsáhlé poškození retroperitoneálního prostoru;
• nemožnost spolehlivě vyloučit infikovanou povahu nekrotického procesu nebo jiného chirurgického onemocnění vyžadujícího urgentní chirurgický zákrok.

Otevřená chirurgická intervence provedená urgentně u enzymatické peritonitidy v preinfekční fázi onemocnění z důvodu chyb v diferenciální diagnostice s jinými urgentními onemocněními břišních orgánů bez předchozí intenzivní terapie je neopodstatněné a chybné terapeutické opatření.

Ultrazvukově řízené punkčně-drenážní intervence

Schopnost provádět cílené diagnostické (punkční a katetrizační) intervence určuje univerzálnost ultrazvukové metody v poskytování širokých informací ve všech fázích léčby pacientů s pankreatickou nekrózou. Využití perkutánních drenážních operací otevřelo nové možnosti v léčbě pacientů s omezenými formami pankreatické nekrózy.

Punkčně-drenážní intervence pod ultrazvukovou kontrolou řeší diagnostické a terapeutické problémy. Diagnostický úkolem je získat materiál pro bakteriologický, cytologický a biochemický výzkum, který umožňuje optimální rozlišení aseptického nebo infikovaného charakteru pankreatické nekrózy. Léčebné úkolem je evakuovat obsah patologického útvaru a dezinfikovat jej při zjištění příznaků infekce.

Indikacemi pro punkčně-drenážní intervence pod ultrazvukovou kontrolou pro pankreatickou nekrózu je přítomnost objemných tekutých útvarů v dutině břišní a retroperitoneálním prostoru.

Pro provedení drenážní operace pod ultrazvukovou kontrolou jsou nutné následující podmínky: dobrá vizualizace dutiny, přítomnost bezpečné dráhy pro drenáž a schopnost provést operaci v případě komplikací. Volba metody provádění perkutánní punkční intervence při akumulaci pankreatogenní tekutiny je dána jednak bezpečnou cestou punkce a jednak velikostí, tvarem a povahou obsahu. Hlavní podmínkou adekvátního perkutánního zásahu je přítomnost „echo okna“ – bezpečný akustický přístup k objektu. Přednost se dává trajektorii procházející malým omentem, gastrokolickým a gastrosplenickým vazem, mimo stěnu dutých orgánů a cévních cest, což závisí na topografii a lokalizaci léze.

Kontraindikace punkčního drenážního zásahu:

• nepřítomnost kapalné složky místa ničení;
• přítomnost punkce gastrointestinálního traktu, močového systému a cévních útvarů podél cesty;
• závažné poruchy systému srážení krve.

Spektrum chirurgických výkonů prováděných pod ultrazvukovou kontrolou zahrnuje jednorázovou punkci jehlou s následným jejím odstraněním (u sterilních objemových tekutinových útvarů) nebo jejich drenáží (infikované objemové tekutinové útvary). Pokud jsou punkční intervence neúčinné, uchýlí se k tradičním drenážním operacím. Drenáž by měla zajistit dostatečný odtok obsahu, dobrou fixaci katétru v lumen dutiny a na kůži, jednoduchou instalaci, odstranění a údržbu drenážního systému.

Hlavním důvodem neúčinné perkutánní drenáže purulentně-nekrotických ložisek u pankreatické nekrózy je velkoplošná sekvestrace v důsledku použití maloprůměrových drenážních systémů, které vyžadují instalaci dalších drenáží nebo jejich nahrazení drenáží většího průměru. V takové situaci byste se měli především zaměřit na výsledky CT vyšetření, které vám umožní objektivně posoudit poměr tkáňových a tekutinových elementů retroperitoneální destrukce, stejně jako integrální závažnost stavu pacienta a závažnost systémové zánětlivé reakce. Pokud pacient s pankreatickou nekrózou nemá vícečetné orgánové poruchy, stav pacienta se zlepšuje a klinické a laboratorní příznaky zánětlivé reakce ustoupí do 3 dnů po perkutánní sanaci ložiska destrukce na pozadí omezené pankreatické nekrózy, uchýlí se k instalace několika drénů do jasně vizualizovaných dutin a lézí se sníženou echogenitou. V pooperačním období je nutné zajistit průtokové (nebo frakční) mytí destrukčních zón antiseptickými roztoky.

O neúčinnosti drenáže tvorby pankreatogenní tekutiny prováděné pod ultrazvukovou kontrolou u pacienta s nekrózou pankreatu svědčí: syndromy výrazné systémové zánětlivé reakce, přetrvávající nebo progresivní víceorgánové selhání, přítomnost hyperechogenních, echogenních inkluzí v ohnisku destrukce .

V podmínkách rozsáhlé infikované pankreatické nekrózy, kdy se podle výsledků UZ a CT zjistí, že nekrotická složka léze výrazně převažuje nad jejím tekutým elementem (nebo ten již v určité fázi perkutánní drenáže chybí) a integrální závažnost stavu pacienta se nelepší, použití perkutánních drenážních metod je nevhodné.

Minimálně invazivní chirurgické intervence mají nepochybné výhody ve vytváření omezených objemových formací tekutiny v různých časech po laparotomických operacích, zejména po opakovaných sanitačních zákrocích. Perkutánní drenážní intervence nelze použít jako hlavní léčebnou metodu u těch forem pankreatické nekrózy, kde se předpokládá dlouhodobá a rozsáhlá sekvestrace. V takových situacích, aby bylo dosaženo terapeutického účinku, je třeba se přiklonit ve prospěch laparotomické intervence.

Příznaky a léčba akutní pankreatitidy

Akutní pankreatitida je zánět tkáně slinivky břišní. Nemoc představuje vážnou hrozbu pro život, ale bohužel ne všichni pacienti chápou důležitost léčby a nekonzultují lékaře včas. Klinický obraz může být různý: od lokalizované bolesti nízké intenzity až po kóma. Aby bylo možné předepsat adekvátní terapii, je nutné okamžitě identifikovat všechny příznaky patologie.

Příčiny

Existuje mnoho etiologických faktorů vedoucích k rozvoji akutní pankreatitidy, nejčastější jsou:

1. Patologie žlučového systému (60 % všech případů). Vylučovací kanály žlučníku a slinivky břišní mají společný kanál. V důsledku toho může jakákoli patologie žlučových cest (kalkulózní cholecystitida, papilitida atd.) způsobit narušení odtoku pankreatické šťávy. Sekrece s četnými enzymy začíná prodlévat a způsobovat rozpad žlázové tkáně.
2. Traumatické léze slinivky břišní.
3. Patologie duodena. U peptického vředu může dojít k průniku (průlomu do tkáně jiného orgánu) vředu.
4. Zneužívání alkoholu a častá konzumace tučných nebo kořeněných jídel. Takové produkty vytvářejí zvýšené zatížení orgánu, během kterého může dojít k akutnímu zánětlivému procesu.
5. Průnik bakterií a virů (například Coxsackie) do orgánové tkáně hematogenními, lymfogenními nebo vzestupnými cestami.
6. Užívání léků (thiazidová diuretika, azathioprin, prednisolon atd.), které mají výrazný pankreatotoxický účinek. Na pozadí masivní nekrózy orgánových buněk vzniká zánět.
7. Vrozené vývojové vady. Jakékoli anomálie mohou narušit adekvátní fungování orgánu a vést ke stagnaci enzymů.
8. Geneticky podmíněná predispozice.

Klinický obraz

Pankreatitida vždy začíná akutně na pozadí vynikajícího zdraví. Vývoji patologie zpravidla předchází konzumace velkých dávek alkoholu nebo tučných jídel. Příznaky zahrnují:

1. Bolest. Bolestivé pocity jsou lokalizovány v epigastriu (s rozvojem zánětu v těle a ocasu žlázy), levém hypochondriu (s poškozením hlavy orgánu) a ve 40 % případů mají obkličující charakter. Intenzita může být jakákoli: od slabé po nesnesitelnou, nutí člověka zaujmout vynucenou pozici (na levé straně s pokrčenýma nohama a rukama). Bolest může vyzařovat do levé paže, levé poloviny břicha a do retrosternálního prostoru, klinicky připomínající infarkt myokardu.
2. Dyspeptické poruchy. U 80 % pacientů se zvracení rozvine reflexně, které může být nezkrotné (až 10 litrů a více denně). Tento stav rychle vede k dehydrataci. Po 2-3 dnech se v důsledku nedostatku enzymů a rozvoje střevní obstrukce objeví nadýmání a není žádná stolice.
3. Peritoneální syndrom. Léze zahrnuje parietální a viscerální peritoneum, což způsobuje silnou bolest v celém břiše a úplný nedostatek střevních funkcí.

Celkový stav se prudce zhoršuje, objevuje se slabost, fyzická nečinnost, podrážděnost. Tělesná teplota rychle stoupá na vysoká čísla (39-40 stupňů).

Z kardiovaskulárního systému se vyvíjí tachykardie (zvýšení srdeční frekvence na 120 tepů za minutu), hypotenze. Kůže je bledá, akrocyanóza.

Rychlý nárůst intoxikace a hypotenze vede k selhání ledvin (snižuje se objem vyloučené moči až do její úplné absence).

Při poškození centrálního nervového systému dochází k duševním poruchám: neklid, úzkost, delirium, halucinace. Další progrese způsobuje rozvoj kómatu.

Komplikace

Pankreatitida je život ohrožující patologie. Při absenci včasné a adekvátní léčby se vyvinou následující stavy:

1. Sepse (otrava krve), septický šok.
2. Mnohočetné selhání orgánů. Na pozadí intoxikace, bakteriémie a nízkého krevního tlaku všechny ostatní orgány postupně snižují svou funkční aktivitu.
3. Nekróza slinivky břišní. V budoucnu může způsobit cukrovku.
4. Tvorba abscesu nebo infiltrátu. Jakékoli nahromadění hnisu v dutině břišní si vynucuje použití chirurgických léčebných metod.
5. Rozvoj krvácení (v břišní dutině nebo gastrointestinálním traktu).
6. Tvorba píštělí v jiných orgánech nebo v přední břišní stěně.

diagnostika

Pro správnou diagnózu, identifikaci možných komplikací pankreatitidy a předepsání vhodné léčby je indikována celá játra pomocí laboratorních a instrumentálních metod výzkumu. Hlavní jsou:

1. Obecný rozbor krve. S bakteriálním zánětem se zvyšuje ESR a hladina leukocytů a je vizualizován posun ve vzorci leukocytů doleva. S virovou etiologií – leukopenie, lymfocytóza.
2. Chemie krve. S destrukcí žlázové tkáně se zvyšují: amyláza a lipáza v krvi, hladina cukru a markery nekrózy – ALT a AST.
3. Stanovení amylázy v moči. Koncentrace je vyšší než normální kvůli destrukci orgánů.
4. Ultrazvuk je hlavní diagnostickou metodou. Umožňuje identifikovat ložiska infiltrativních změn, abscesy, kalcifikace, píštěle atd.
5. CT a MRI jsou nejvíce informativní, ale drahé vyšetřovací metody.
6. Laparoskopie je indikována, když jsou všechny předchozí metody neúčinné. Pomocí sondy se do břišní dutiny zavede kamera a vyšetří se všechny orgány.

terapie

Všichni pacienti s akutní pankreatitidou jsou léčeni v nemocnici. U mírných forem pankreatitidy je indikována hospitalizace na chirurgickém oddělení, pro těžké formy – na jednotce intenzivní péče. Léčba může být:

1. Konzervativní. Používá se v raných stádiích a v mírných formách při úplné absenci známek poškození jiných orgánů a komplikací.
2. Chirurgický. Indikováno, když je konzervativní terapie neúčinná nebo se rozvinou život ohrožující stavy.

Konzervativní léčba

Podstata poskytování pomoci spočívá ve snížení funkční zátěže orgánu a urychlení obnovy struktury. Jsou používány:

1. Hlad. Po dobu 3-5 dnů jsou pacienti na celkové parenterální výživě.
2. Lokální hypotermie. Na oblast slinivky břišní se aplikuje chlad (zahřívací polštářek nebo ledový obklad).
3. Sondování žaludku s nepřetržitým odsáváním obsahu a výplachy roztokem sody.
4. Analgetika. V závislosti na závažnosti bolestivého syndromu lze použít narkotická (například Trimeperidin 3% 1 ml 4krát denně subkutánně) nebo nenarkotická analgetika (Baralgin 0,1 5krát denně).
5. Antienzymové léky. Gordoks se ukázal dobře. Denní dávka je asi 300 000 IU.
6. Blokátory sekreční funkce pankreatu. Přípravky hormonu somatostatin nebo jeho analogy (sandostatin) se užívají v dávce 0,2 3x denně.
7. Inhibitory cytokineze (petoxifylin 2% 5 ml intravenózně 2krát denně)
8. Inhibitory protonové pumpy – doporučují se ke snížení sekreční aktivity žaludku. Může být předepsán omeprazol 2 tablety denně.
9. Spazmolytika (platifillin 0,2% 2 ml – 1x denně).
10. Antihypoxanty – při těžké intoxikaci. V chirurgických nemocnicích se předepisuje mexibel nebo emoxipin.
11. Antihistaminika – pro zvýšení vaskulární permeability a urychlení regenerace tkání. Nejoblíbenější: difenhydramin, suprastin, pipolfen. Dávkování pro každého: 50 mg 3x denně.
12. Obnovení objemu cirkulující krve. V případě hemodynamických poruch (pokles krevního tlaku, tachykardie) se infuzní roztoky podávají intravenózně v množství 40 ml na kilogram tělesné hmotnosti.
13. Přítomnost šoku nebo výrazného zánětlivého procesu určuje předepisování hormonálních léků (Prednisolon, dexomethason).
14. Antibiotika. Nezbytné pro prevenci infekčních komplikací nebo léčbu stávajících (Ciprofloxacin 0,5 2krát denně).

Chirurgické radiační metody

Hlavním cílem je odstranit nekrotické oblasti a zajistit odtok hnisavé tekutiny. Může být zapojeno:

1. Endoskopické metody. Poskytováno přes nejmenší chirurgický přístup (otvor, 1 cm v průměru). Indikováno k obnovení průchodnosti žluči a odtoku pankreatické šťávy.
2. Proražení a instalace drenáže. Používá se v přítomnosti dutinových útvarů s akumulací hnisu a exsudátu.
3. Laparotomie. Podél střední čáry břicha se provede řez, kterým se odstraní neživotaschopná žlázová tkáň a provede se také vizuální vyšetření sousedních orgánů za účelem hledání možných poruch. Poté se pole sešije a nainstaluje se drenážní trubice.

Operace může být časná (od 0 do 14 dnů) a pozdní (od 15. dne onemocnění). Indikace pro časnou chirurgickou korekci jsou:

• edematózní forma pankreatitidy;
• sterilní pankreatická nekróza;
• perforace sousedních orgánů;
• rozvoj peritonitidy;
• krvácející.

Opožděné operace se provádějí po zlepšení celkového stavu na pozadí konzervativní terapie u stavů, jako jsou:

• masivní nekróza;
• přítomnost abscesů nebo purulentních infiltrátů.

Základní léky pro léčbu

Na farmaceutickém trhu je k dispozici mnoho léků pro léčbu akutní pankreatitidy, nejoblíbenější jsou:

Terapie chronické pankreatitidy: jak obnovit slinivku břišní

Chronická pankreatitida je recidivující onemocnění provázené chronickým zánětem slinivky břišní, vyžadující celoživotní léčbu. Léčba chronické pankreatitidy se v naprosté většině případů provádí konzervativně. Chirurgická intervence se provádí přísně podle indikací, nejčastěji při výskytu hnisavých komplikací.

Úkoly a cíle konzervativní léčby

Léčba chronické pankreatitidy se provádí v několika směrech najednou:

1. Zanechání špatných návyků a změna životního stylu (úplné ukončení pití alkoholu, kouření).
2. Odstranění a úleva od bolesti.
3. Kompenzace exokrinní pankreatické insuficience.
4. Záchyt v časných stádiích a kompenzace hormonálního deficitu při rozvoji pankreatické nekrózy a dalších komplikací.
5. Nutriční podpora k posílení vlastní obranyschopnosti organismu.
6. Každoroční screening pacientů za účelem časné diagnostiky nádorových komplikací pankreatitidy.

Důležité!

Změna životního stylu

Kouření. Tabákový kouř a cigarety jsou jedním z etiologických faktorů zánětu slinivky břišní, který ovlivňuje nejen průběh, ale i prognózu onemocnění. Dlouholetými zkušenostmi bylo prokázáno, že úplné odvykání kouření pomáhá eliminovat bolest při exacerbaci chronické pankreatitidy, snižuje riziko rozvoje rakovinné degenerace a zlepšuje prognózu onemocnění.

Nikotin, když se dostane do střevní sliznice, působí dráždivě a toxicky. Kuřáci tedy častěji pociťují příznaky exacerbace chronické pankreatitidy, která vede k masivní nekróze slinivky břišní a smrti.

Alkohol. Systematický příjem alkoholických nápojů přispívá k progresi zánětlivého procesu v pankreatické tkáni a zvyšuje riziko rozvoje smrtelných komplikací. Pacientům s chronickou pankreatitidou se doporučuje zcela opustit alkohol a jeho náhražky. Bylo prokázáno, že když se pacienti vzdají alkoholických nápojů, jejich reakce na terapii se zlepší, bolest se lépe zmírní a progrese exokrinní insuficience se zpomalí.

Důležité! Ne všichni pacienti přestanou pít alkohol úplně z progrese. K léčbě závislosti na alkoholu je lepší zapojit psychiatry a narkology s následným pozorováním psychologem.

Eliminace bolestivého syndromu

Bolest je častým příznakem chronického onemocnění, včetně pankreatitidy, což naznačuje nástup další exacerbace. U některých pacientů bolest přetrvává po celou dobu onemocnění. Úleva od syndromu přetrvávající bolesti se provádí ve fázích: od lehčích léků po silnější, pokud není účinek.

Doporučení pro úlevu od bolesti u chronické pankreatitidy:

• U mírných záchvatů bolesti se doporučuje úprava životního stylu. To zahrnuje správnou terapeutickou dietu (nízký obsah tuku a jednoduchých sacharidů), odvykání kouření a alkoholu.
• Pokud bolestivý syndrom přetrvává, doporučuje se pacientům užívat nenarkotická analgetika ze skupiny nesteroidních protizánětlivých léků (ketanov, ibuprofen, nise). Užívají se 1 tableta za 30 minut. před jídlem, aby se zabránilo záchvatům bolesti.
• Pokud není efekt jednoduchých analgetik, provádí se šestitýdenní zkušební léčba vysokými dávkami enzymových preparátů v kombinaci s antisekreční terapií. Tato léčba vytváří funkční klid pro slinivku, který zabraňuje akutní bolesti.
• Silná bolest se zmírňuje pomocí narkotických analgetik – to zabraňuje rozvoji bolestivého šoku. Narkotická analgetika jsou posledním krokem v léčbě bolesti břicha. Nejsou indikovány pro nepřetržité používání, používají se jako dočasná pomoc při léčbě exacerbací a silných záchvatů bolesti.

Důležité! Pokud bolest přetrvává po dlouhou dobu, je indikována konzultace s chirurgem k vyloučení komplikací a rozhodnutí o vhodnosti chirurgického zákroku.

Korekce exokrinní insuficience

Slinivka břišní produkuje trávicí enzymy (exokrinní funkce) a hormony (endokrinní funkce). Při jeho zánětu se obě tyto funkce snižují, což je doprovázeno příznaky exokrinní a intrasekreční insuficience.

Exokrinní insuficienci je vhodné korigovat pouze při přítomnosti klinicky významných příznaků: těžká steatorea, úbytek hmotnosti, častá řídká stolice, dlouhodobá pankreatitida (více než 5 let). Když se tyto příznaky objeví, je pacientovi doporučeno užívat enzymové přípravky, které nahrazují funkce nemocného orgánu. K tomuto účelu jsou předepsány lipázové přípravky (ve formě tablet nebo ve formě injekcí), enterosolventní pankreatin a festal. Tablety se užívají podle pokynů během jídla.

Pokud pacient nemá klinicky významné příznaky exokrinní insuficience, pak se doporučuje dieta s omezením tuků.

Důležité! Tuky pocházející z potravy štěpí speciální enzym – lipáza, kterou produkuje výhradně slinivka břišní. V případě jejího onemocnění, aby se zabránilo průjmu a hubnutí, jsou z jídelníčku vyloučeny tuky ze stravy. Pro doplnění energetických ztrát zavádí dieta co nejvíce bílkovin a sacharidů.

Pacientům se doporučuje jíst dílčí jídla (5-6krát denně) v malých porcích. Přednost se dává komplexním sacharidům (obiloviny, zelenina, ovoce) a potravinám s vysokým obsahem bílkovin (libové maso, ryby, mléčné výrobky). Pokrmy jsou připravovány dietním způsobem. Pokud se vzdáte alkoholu a kouření, terapeutická dieta může zcela kompenzovat nedostatek enzymů v časných stádiích onemocnění.

Korekce intrasekreční insuficience

Při rozsáhlém zánětu ve slinivce se snižuje produkce jediného hormonu využívajícího cukr, inzulínu. Tento stav je doprovázen příznaky diabetes mellitus (polyurie, sucho v ústech, olupování kůže atd.) s epizodami hyper- nebo hypoglykemického kómatu. Při těžkém deficitu inzulínu a hyperglykémii je indikována substituční léčba inzulínovými přípravky. Léčba je předepsána podle stejného schématu jako u diabetu 1. typu.

Klinické vyšetření

Pacienti by měli být každoročně sledováni gastroenterologem nebo praktickým lékařem v místě bydliště, a to i v případě, že za uplynulé období nebyly žádné příznaky exacerbace. To je nezbytné pro provádění preventivních studií za účelem včasné detekce letálních komplikací (pankreatická nekróza, abscesy a flegmona, rakovina). Pokud jsou přítomny, rozhoduje se o otázce chirurgické intervence.

Léčba chronické pankreatitidy mimo exacerbaci probíhá převážně nemedikamentózní cestou a její účinnost do značné míry závisí na pacientovi samotném. Hlavními složkami komplexní terapie jsou úprava životního stylu, dietoterapie, alkohol a odvykání kouření. Léky pro konzervativní léčbu v domácím prostředí jsou indikovány pouze tehdy, když se objeví klinicky významné příznaky a onemocnění trvá dlouhou dobu. Exacerbace chronické pankreatitidy se léčí v nemocnici předepisováním analgetik, antisekrečních a enzymatických léků. Když dojde k infekci, rozšíří se spektrum léků a rozhodne se o chirurgickém zákroku.

Konzervativní léčba chronické pankreatitidy

Gubergrits N.E.
Doktor lékařských věd, profesor interní kliniky č. 1
Klochkov D.E.
Hlavní lékař Doněcké městské ambulance tuberkulózy č. 1,
Kandidát lékařských věd, asistent na katedře ftizeologie
Doněcká státní lékařská univerzita

Chronická pankreatitida (CP) je jedním z nejdůležitějších problémů klinické gastroenterologie.
Incidence CP v západoevropských zemích je 5-10 případů na 100 000 obyvatel za rok a prevalence je 25 případů na 100000 1 obyvatel. Vzhledem k tomu, že na Ukrajině se bere v úvahu incidence a prevalence onemocnění slinivky břišní (PG) obecně, tvoří pacienti s CP 4/12 všech pacientů v gastroenterologických ambulancích a ve specializovaných nemocnicích obsazují až XNUMX % lůžek.
Ve 30 % případů CP se rozvinou časné komplikace, které vedou k vysoké úmrtnosti 5,1 %. Během prvních 10 let onemocnění zemře 30 % a v dalších 10 letech více než 20 % pacientů.
Riziko transformace CP na karcinom pankreatu je 5 % a významně se zvyšuje s prodlužující se dobou trvání onemocnění a věkem pacienta.

Hlavní důvody nedostatečné účinnosti léčby CP:

polyetiologie a diverzita patogenetických variant CP jí určená, alespoň v počátečních stádiích;
neeradikovatelnost některých etiologických faktorů nebo nemožnost je účinně ovlivnit (geneticky podmíněná, virová, ischemická CP apod.);
různé mechanismy bolestivého syndromu (intraduktální hypertenze, distenze pouzdra, pseudocysty, perineurální zánět, stenóza společného žlučovodu nebo duodena, solaropatie, pankreatická intersticiální ischemie atd.);
nízká kvalita diagnostiky (četnost diagnostických chyb dosahuje 45 %), především z důvodu naddiagnostiky;
nedodržování dietního režimu pacienta a v mnoha případech frivolní postoj k doporučení vzdát se alkoholu;
závislost výsledků léčby sekundární CP (například biliární) na účinnosti léčby základního onemocnění;
častá kombinace CP s lékovými alergiemi.

Léčba chronické pankreatitidy

Léčba spočívá v odvykání alkoholu a přísném dodržování diety v souladu se závažností exacerbace CP (od hladu po tabulku č. 5P). V dietních doporučeních je zvláště důležité snížit spotřebu tuků na 40-60 g denně. Je povinné eliminovat faktory, které vyvolávají a podporují rozvoj CP. U biliární pankreatitidy je indikována cholecystektomie. Při stenotické papilitidě je nutné zlepšit odtok pankreatického sekretu pomocí endoskopických metod (papillosfinkterotomie, odstranění konkrementů z vývodu pankreatu, jeho dilatace, endoprotetika, která je v případě potřeby doplněna litotrypsií). Endoskopickými metodami jsou pankreatické pseudocysty drénovány s odstraněním jejich obsahu drenáží do žaludku nebo duodena. Méně účinné je použití nitrátů, myotropních spazmolytik, anticholinergik (pinaveriumbromid, mebeverin, pirenzepin) a xanthinů zaměřených na odstranění křečí Oddiho svěrače. U duodenostázy a sfinkteru Oddiho insuficience by měla být předepsána spíše gastrokinetika (metoklopramid, domperidon, cisaprid) než antispasmodika. Ke stabilizaci buněčných membrán pankreatických buněk se používají přípravky obsahující esenciální fosfolipidy. Důležitá je také účinná a systematická léčba peptických vředů, hyperparatyreózy, hyperlipidémie aj.

Centrem léčebných intervencí u recidivující CP by měla být korekce enzymově inhibiční nerovnováhy ve tkáni pankreatu s vytvořením podmínek „funkčního klidu“, čehož je dosaženo dvěma způsoby:
I. Snižující stimulační účinky na slinivku:

dieta (hlad, enterální výživa);
regulační peptidy, které inhibují funkční aktivitu slinivky břišní (oktreotid – syntetický analog somatostatinu, kalcitoninu, glukagonu);
blokátory „protonové pumpy“;
antagonisté H2 receptoru;
anticholinergika;
antacida obsahující hliník;
blokátory b-adrenergních receptorů;
multienzymové léky (pro včasné indikace byste si měli vybrat léky s vysokým obsahem proteáz, bez nebo s jednou skořápkou);
blokátory receptoru pankreozyminu;
blokátory ganglií.
II. Potlačení funkce acinárních buněk přímým působením na ně:
antimetabolity (5-fluorouracil);
pankreatická ribonukleáza;
antagonisté vápníku;
umělá hypotermie slinivky břišní;
regionální radioterapie.
Korekce nerovnováhy enzym-inhibitor v krvi by neměla být prováděna bez vytvoření „funkčního klidu“ slinivky břišní,
protože může pomoci snížit bolest maskováním probíhajícího autolytického procesu ve slinivce břišní. Léky, které upravují nerovnováhu enzym-inhibitor v krvi s jasnou hyperenzymémií, mohou být pouze doplňkem „funkčního odpočinku“ slinivky břišní, pokud nejsou dostatečně účinné:
čerstvě zmrazená plazma, albumin;
tukové emulze;
léky různých skupin, které mohou inhibovat fosfolipázu A2 (EDTA, novokain atd.);
inhibitory proteázy;
heparin;
glukóza, kyselina nikotinová, blokátory b-adrenergních receptorů (inhibice lipolýzy).

Jedním z nejoblíbenějších pro tyto účely je aprotinin, i když se stále diskutuje o vhodnosti jeho použití při relapsech CP. Převládá názor, že lék by měl být užíván v prvních třech dnech exacerbace, aby se zabránilo rozvoji systémových komplikací a zmírnil bolest. Moderní syntetické inhibitory enzymů (gabexát mesylát a nafamostat mesylát) dobře pronikají do tkáně slinivky břišní a potlačují nejen proteolýzu, ale i lipolýzu a současně snižují tonus Oddiho svěrače. Tyto léky mají nízkou molekulovou hmotnost a jsou výrazně méně alergenní než tradiční inhibitory proteáz. Tyto vlastnosti léků pomáhají snižovat mortalitu u CP. Při hrozbě bakteriálních komplikací a někdy pro jejich prevenci (prevence translokace mikrobiální flóry do dutiny břišní, což je důležité zejména při stáze žluči, tvorbě pseudocyst, ruptuře vývodu, ložiskách pankreatické nekrózy), antibiotika jsou předepsány. Spektrum antibiotik, která pronikají do pankreatické tkáně, je omezené. Jde o cefalosporiny IV generace (cefalosporiny III generace hůře pronikají do slinivky břišní), moderní fluorochinolony, karbapenemy, deriváty imidazolu, linkosamidy, některé peniciliny (mezlocilin), deriváty triazolu. Při těžké exacerbaci CP je přednostně indikováno parenterální podání antibiotik, v lehčích případech perorální podání.

Měli byste také znát pankreatotoxické antibakteriální látky: antituberkulotická antibiotika a hydrazidy, většinu penicilinů. Ceftriaxon způsobuje tvorbu žlučového kalu. V léčbě konkrétního pacienta se doporučuje použít postupné schéma pro korekci enzymo-inhibiční nerovnováhy s přechodem do vyššího stadia pouze v případě neuspokojivých výsledků léčby (step up) a do nižšího, když je dosaženo pozitivního efektu (odstoupit).
Každá etapa léčby (krok) se provádí na pozadí základní terapie (základ), včetně opatření ke korekci odtoku pankreatického sekretu, případných etiotropních opatření a v případě potřeby antibakteriálních léků a cytoprotektorů. Pokud se léčba provádí ve stádiích I, II, mohou být základní léky předepisovány perorálně a ve stádiích III, IV – pouze parenterálně. Ve stádiu III a IV je možné použít endoskopickou a chirurgickou léčbu.

Stádium I – základní + pirenzepin per os + H2-blokátor per os + enzymový přípravek.
Stupeň II – základní + parenterální pirenzepin + perorální blokátor protonové pumpy (rabeprazol, pantoprazol) nebo parenterální H2-blokátor (famotidin) + enzymový přípravek + kyselina epsilon-aminokapronová.
Stádium III – bazické + atropin parenterálně + blokátor protonové pumpy, nejlépe parenterálně (pantoprazol) + přírodní inhibitor.
Stupeň IV – zahrnuje vše, co patří ke stupni III, + 5-fluorouracil nebo ribonukleáza, nebo sandostatin, nebo hemosorpce, nebo radiační terapie nebo jejich kombinace (pokud je dosaženo dobrého výsledku ze sandostatinu, atropinu a blokátoru protonové pumpy přerušeno).

Pokud má pacient syndrom „dráždivého“ pankreatu, je léčba omezena na stadium I, jen zřídka je nutné přejít do stadia II. Pokud dojde k fenoménu „úniku“ enzymů do krve, léčba by měla začít ve fázi II. V případech silné bolesti, intoxikace, střevních paréz, snížení krevního tlaku a dalších příznaků těžké pankreatitidy začíná léčba ve stadiu III. Terapie kontinuálně recidivující CP by měla být zahájena stejnými léky. Stádium IV zahrnuje léčbu pouze v chirurgické nemocnici, již v této fázi je nutné rozhodnout o vhodnosti endoskopické nebo chirurgické léčby. Pokud je IV fáze neúčinná, stává se absolutně indikovanou.

Enzymové preparáty jsou zařazeny pouze v I. a II. stupni terapie, neboť jejich podávání v rámci jiných komplexů (III. a IV. stadia) s větší závažností onemocnění může zhoršit stav pacienta z důvodu možného vstřebání malé části enzymy léku v tenkém střevě, což může zhoršit hyperfermentémii a zvýšit bolest.
Navíc bylo prokázáno, že při výrazném „úniku“ enzymů do krve s výrazným snížením jejich průtokové hodiny v duodenu jsou enzymové přípravky přinejmenším neúčinné. Ze stejných důvodů doporučujeme pro časné indikace předepisovat léky se středním obsahem enzymů i ve stádiu I-II.

Ke kompenzaci exokrinní pankreatické insuficience se podle pozdních indikací používají enzymové přípravky – s vysokým obsahem lipázy, které se vyrábějí ve formě mikrokuliček potažených kyselinovzdorným obalem a uzavřených v kapsli (tedy dvouplášťové ). Obecně se účinek enzymových přípravků posuzuje ve dvou aspektech:
Úleva od bolesti je složitý úkol a v souladu s doporučeními WHO může být prezentována v následujících třech fázích:
Krok 1

Přísná abstinence od alkoholu
Enzymová terapie v časných stadiích CP
Dietní opatření (častá, malá jídla se sníženou konzumací živočišných tuků)
Krok 2
Antispasmodika
Analgetika-salicyláty
Kombinované použití analgetik
Kodein fosfát + paracetamol
Deriváty fenothiazinu (triflupromacin nebo promethacin) + antidepresivum (imipramin)
Krok 3
Centrálně působící analgetika (pentazocin nebo buprenorfin)
Jejich kombinace s psychofarmaky.
Perspektivy konzervativní léčby CP jsou spojeny s užíváním antivirotik, blokátorů cholecystokininových receptorů (loxiglumid), antagonisty destičkového aktivačního faktoru (lexipafant), protilátek proti růstovým faktorům a jejich inhibitorů k inhibici pankreatické fibrózy, genetického inženýrství (molekulární modifikace genů zodpovědný za syntézu pankreatických enzymů pomocí virových vektorů, stejně jako při dlouhodobém užívání kyseliny ursodeoxycholové (eliminace žlučového kalu s prevencí biliárního CP), s prodlouženými formami oktreotidu.