Tel léčebný protokol

Plicní embolie – protokol pro poskytnutí pomoci ve fázi ZZS

I26 Plicní embolie

Hlavní klinické příznaky

Plicní embolie (PE)

• Dlouhodobý klid na lůžku, chirurgické zákroky, obezita, křečové žíly dolních končetin,
• novotvary, chronické srdeční selhání, poruchy srdečního rytmu.

1. Ostře definovaná cyanóza nebo bledý popelavý odstín kůže horních částí těla, obličeje;
2. Tachypnoe: inspirační dušnost, klidná, bez suchého nebo vlhkého chrčení v plicích (pokud nejsou průvodní plicní onemocnění nebo městnavé srdeční selhání) bez účasti pomocných svalů a nezávisle na poloze pacienta na lůžku;
3. Tachykardie;
4. Těžká arteriální hypotenze od prvních minut onemocnění se současným zvýšením centrálního žilního tlaku;
5. Je možný bolestivý syndrom (bolest – podobná angíně, pleuropulmonální, břišní, smíšená);
6. Možná synkopa;
7. EKG známky: SI, QIII, elevace ST s přechodem do negativního T ve III, AVF; blok pravého svazku; P-pulmonale;
8. Druhý den se může objevit kašel, hemoptýza a zvýšená tělesná teplota.

Diagnostická opatření

1. Odebírání anamnézy (současně s diagnostickými a terapeutickými opatřeními);
2. Vyšetření pohotovostním zdravotnickým technikem (záchranářem) nebo lékařským specialistou z hostujícího týmu pohotovostních lékařů příslušného profilu;
3. Registrace elektrokardiogramu, dekódování, popis a interpretace elektrokardiografických dat;
4. Monitorování elektrokardiografických dat;
5. Pulzní oxymetrie;
6. Pro anesteziology a resuscitátory:

• Kontrola centrálního žilního tlaku (v přítomnosti centrálního žilního přístupu);

1. Obecná termometrie;
2. Kontrola diurézy.

Léčebná opatření

1. Kombinace protišokové polohy se zvýšenou polohou horní poloviny těla;
2. Zajistit průchodnost dýchacích cest;

1. Inhalační aplikace 100% O2 při konstantním průtoku nosními katétry (maskou) nebo IVL maskou s vakem „Ambu“ s oxygenací 100% O2 při konstantním průtoku;

1. Katetrizace kubitálních nebo jiných periferních žil nebo instalace intraoseálního přístupu nebo a pro anesteziology-resuscitátory – katetrizace podklíčkových nebo jiných centrálních žil (podle indikací);

1. Chlorid sodný 0,9% – IV (intraoseální), kapání, rychlostí 10 ml/kg/hod, pod auskultační kontrolou plic nebo (za přítomnosti centrálního žilního vstupu) – pod kontrolou hladiny CVP, na místě a během evakuace lékařského ošetření;

1. V přítomnosti syndrom bolesti a SBP > 90 mm Hg:

• Morfin – IV (intraoseální) pomalu ve zlomkových dávkách 2-3 mg každé 2-3 minuty až do dosažení účinku nebo celková dávka 20 mg;

1. Heparin – od 60 IU/kg IV (intraoseální) pomalý bolus;

1. Se zachovaným vědomím:

• Aspirin – 250 mg (drcený) sublingválně;

Pro pacienty do 75 let:

• Clopidogrel – 300 mg perorálně;

Pacienti ve věku 75 let a starší:

• Clopidogrel – 75 mg perorálně;

1. S přetrvávající tepnou hypotenze (SBP 12 bodů na stupnici Glasgow coma, hladina SpO2 > 90 % na pozadí oxygenace 100 % O2, SBP > 90 mm Hg:

• Proveďte lékařskou evakuaci;

Plicní embolie

RCHD (Republikové centrum pro rozvoj zdraví Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán)
Verze: Klinické protokoly Ministerstva zdravotnictví Republiky Kazachstán – 2016

27. mezinárodní výstava „Zdravotní péče“

13.–15. května, Almaty, Atakent

Získejte vstupenku zdarma

Výstava „Zdravotní péče“

13.–15. května, Almaty, Atakent

Získejte vstupenku zdarma

Všeobecné informace

Krátký popis

Plicní embolie (PE) – uzávěr kmene nebo hlavních větví plicní tepny trombem nebo jeho částicemi, vznikajícími převážně v žilách dolních končetin, pánve, méně často v dutinách pravého srdce a unášenými proudem krve do plicní tepna [1]. Korelace kódů MKN-10 a MKN-9 Datum revize protokolu: 2016 rok. Uživatelé protokolu: pohotovostní lékaři, praktičtí lékaři, terapeuti, kardiologové, intervenční kardiologové, angiochirurgové, kardiochirurgové, onkologové, ortopedičtí traumatologové, porodníci-gynekologové, chemoterapeuti, anesteziologové-resuscitátoři, lékaři funkční diagnostiky. Kategorie pacientů: Dospělí. Stupnice úrovně důkazů:

– Odborné lékařské příručky. Normy léčby

– Komunikace s pacienty: dotazy, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro ANDROID

– Odborné lékařské příručky

– Komunikace s pacienty: dotazy, zpětná vazba, domluvení schůzky

Stáhněte si aplikaci pro ANDROID

Klasifikace

Diagnostická klasifikace pro podezření na plicní embolii.
· Vysoké riziko;
· Nízké riziko. Poznámka: a – definováno jako pokles krevního tlaku pod 90 mm Hg. nebo pokles o ≥40 mmHg. po dobu > 15 minut v nepřítomnosti nové arytmie, hypovolemie nebo sepse b – na základě očekávané nemocniční mortality související s PE nebo 30denní mortality. V srdci klinická klasifikace závažnosti akutní plicní embolie leží časně předpokládaná nemocniční mortalita nebo mortalita do 30 dnů v důsledku základního onemocnění.
· Vysoce riziková plicní embolie;
· Středně riziková plicní embolie;
· střední – vysoké riziko;
· střední – nízké riziko;
· Nízké riziko plicní embolie. Klasifikace pacientů s akutní plicní embolií na základě rizika časné mortality. Poznámka: IT PE – index závažnosti PE; RV – pravá komora; uIT PE – zjednodušený index závažnosti PE, a-IT PE Třídy III-V závažnosti mají riziko střední až velmi vysoké 30denní mortality; UIT PE ≥1 bod(y) indikuje vysoké 30denní riziko úmrtí.
· b – echokardiografická kritéria pro dysfunkci PK: dilatace PK a/nebo zvýšení poměru enddiastolického průměru PK-LK (podle mnoha studií je prahová hodnota uvažována = 0.9 nebo 1.0); hypokineze volné stěny pankreatu; zvýšení maximální rychlosti trikuspidální regurgitace; nebo kombinace výše uvedených změn. Při počítačové tomografii (CT) angiografii (se čtyřkomorovým obrazem srdce) je dysfunkce RV považována za zvýšení indexu enddiastolického průměru RV/LV (levá komora) (prahová hodnota 0.9 nebo 1.0).
c – markery poškození myokardu (zvýšené plazmatické koncentrace srdečních troponinů I nebo T) nebo srdečního selhání v důsledku dysfunkce pravé komory (zvýšené plazmatické koncentrace mozkového natriuretického peptidu)
d – není třeba zvažovat IT PE nebo UIT PE a provádět laboratorní vyšetření u pacientů s hypotenzí nebo šokem
· e – pacienti s IT PE třídy I–II nebo UIT PE 0, ale se zvyšujícími se hladinami srdečních biomarkerů nebo známkami dysfunkce PK podle zobrazovacích metod by měli být klasifikováni jako středně, ale s nízkým rizikem. To je použitelné v situacích, kdy jsou k dispozici výsledky zobrazení nebo biomarkerů pro výpočet indexu klinické závažnosti pro PE. Klasifikace závažnosti plicní embolie.
Posouzení závažnosti plicní embolie je důležitou složkou pro stanovení prognózy pacientů s akutní plicní embolií. Existují základní a zjednodušené verze hodnocení indexu závažnosti PE. Původní a zjednodušené verze indexu závažnosti PE 0 bodů = 30denní riziko úmrtnosti 1 % (95% CI 0,0 %-2,1 %) >1 bod(y) = riziko 30denní úmrtnosti 10,9 % (95% CI 8,5 %-13,2 %) (a) IT PE – index závažnosti PE je stanoven na základě celkového skóre.

Diagnostika (ambulance)

AMBULANTNÍ DIAGNOSTIKA Diagnostická kritéria. stížnosti:
· na dušnost, tachykardii, kašel, bolest na hrudi nebo retrosternální bolest, horečku, hemoptýzu a synkopu. Anamnéza:
· anamnéza traumatu za poslední 1-3 měsíce, chirurgické zákroky, kloubní náhrady, prodloužený klid na lůžku v důsledku zlomeniny dolních končetin, poranění míchy, revmatoidní artritida, CHOPN, CHF a onkologická onemocnění (leukémie, rakovina plic, nádory trávicího traktu, rakovina pankreatu a mozku), nedávno instalované centrální žilní katétry, stejně jako přítomnost těhotenství, zejména po mimotělním oplodnění, užívání perorální antikoncepce nebo hormonální substituční terapie, transfuze krve a krevních složek. NB! Postdiagnostická pravděpodobnost PE závisí nejen na výsledcích diagnostických studií, ale také na výsledcích předběžných preddiagnostických škál pravděpodobnosti, které jsou klíčovým diagnostickým krokem v celém algoritmu potvrzení PE. Klinické pravděpodobnostní škály pro plicní embolii.
Laboratorní testy:
citlivý testD-dimer“ – marker akutní trombózy v důsledku aktivace koagulační kaskády a fibrinolýzy. Vyšetření:
· je nutné dodržet diagnostickou strategii se stanovením klinické pravděpodobnosti plicní embolie (viz výše) pomocí ověřené váhy vzhledem k nízké specificitě klinického obrazu. NB! pozor na stupeň cyanóza kůže, asymetrický edém dolních končetin, závažnost dušnosti na základě dechové frekvence za minutu, srdeční frekvence a hladiny krevního tlaku. Instrumentální výzkum:
· kompresní ultrazvukové vyšetření žíly na končetinách – známky proximálního trombu u pacientů s vysokou pravděpodobností plicní embolie (umožňuje okamžité zahájení antikoagulační léčby);
· transtorakální echokardiografie – Dilatace PK a/nebo zvýšení poměru průměrů PK na konci diastoly/LK (uvažuje se prahová hladina = 0.9 nebo 1.0), hypokineze volné stěny PK, zvýšená vrcholová rychlost trikuspidální regurgitace, hladina TAPSE, přítomnost trombu v dutině pravé komory.
NB! Při přítomnosti proximální žilní trombózy podle CUS u pacientů s podezřením na PE lze diagnózu PE potvrdit i bez MDCG.
NB! Je třeba si uvědomit, že diagnostický přístup k podezření na PE se může lišit v závislosti na dostupnosti specifických testů a zkušenostech specialistů ve zdravotnických zařízeních.
. Diagnostický algoritmus: Obrázek 1. Algoritmus akcí pro podezření na plicní embolii s nízkým rizikem (bez šoku a hypotenze). NB! Rámeček obsahuje seznam nezbytných diagnostických opatření v ambulantní fázi. Vyšetřovací metody pod rámem se vztahují ke stacionární fázi. NB!
Odpověď – K hodnocení klinické pravděpodobnosti lze použít dvě alternativní schémata: tříúrovňové schéma klinické pravděpodobnosti (vysoká, střední a nízká). Dvouúrovňové schéma (PE je nepravděpodobné nebo PE je možné). Při použití středně citlivých metod stanovení D-dimeru je nutné omezit stanovení D-dimeru na pacienty s nízkou pravděpodobností nebo na kategorii pacientů, u kterých není PE možná. Použití vysoce citlivé metody pro stanovení D-dimeru by mělo být použito u pacientů se střední pravděpodobností PE. Testování D-dimerů by mělo být omezeno při podezření na PE mezi hospitalizovanými pacienty.
b – Léčba – použití antikoagulační léčby u plicní embolie.
c – MDCT angiografie je považována za diagnostickou při vizualizaci segmentálních nebo více proximálních trombů.
d – V případě negativních výsledků CT angiografie je nutné další zhodnocení a specifickou léčbu PE je vhodné odložit. a -Pouze v případě, že je k dispozici zkušený odborník a dostupné institucionální zdroje

Diagnostika (ambulance)

DIAGNOSTIKA VE FÁZI NOUZOVÉ PÉČE Diagnostická opatření:
· EKG;
· kontrola krevního tlaku a srdeční frekvence;
· Pulzní oxymetrie – odráží stav procesů transportu kyslíku na úrovni alveolo-kapilární membrány.

Diagnostika (nemocnice)

DIAGNOSTIKA NA INSTALAČNÍ ÚROVNI Diagnostická kritéria na úrovni nemocnice – viz ambulantní úroveň NB! Hladina „D-dimeru“ pod 500 μg/l prakticky eliminuje PE. Je nutné zdůraznit nízkou specificitu „D-dimeru“ pro žilní tromboembolismus. Jeho hladina se zvyšuje při infarktu myokardu, zápalu plic, zhoubných nádorech, sepsi, po operacích a některých dalších onemocněních a stavech. Zvýšení koncentrace „D-dimeru“ v krevní plazmě (více než 500 μg/l) proto vyžaduje další diferenciálně diagnostické hledání. NB! stanovení plazmatického „D-dimeru“» přednostně za použití vysoce citlivého testu na ambulantních a pohotovostních odděleních u pacientů s nízkou nebo střední klinickou pravděpodobností nebo nepravděpodobnou PE.
NB! Měření D-dimerů se nedoporučuje u pacientů s vysokou klinickou pravděpodobností, protože normální výsledky jsou nespolehlivé k vyloučení přítomnosti PE, a to ani při použití vysoce citlivé metody. NB! stanovení markerů poškození myokardu (srdeční troponiny I nebo T), mozkový natriuretický peptid (BNP) je nezbytný jak pro posouzení indexu závažnosti PE, tak pro stanovení okamžité klinické prognózy. Instrumentální výzkum.
· kompresní ultrazvukové vyšetření žíly na končetinách – známky proximálního trombu u pacientů s vysokou pravděpodobností plicní embolie (umožňuje okamžité zahájení antikoagulační léčby);
· transtorakální echokardiografie – Dilatace PK a/nebo zvýšení poměru průměrů PK na konci diastoly/LK (uvažuje se prahová hladina = 0.9 nebo 1.0), hypokineze volné stěny PK, zvýšená vrcholová rychlost trikuspidální regurgitace, hladina TAPSE, přítomnost trombu v dutině pravé komory;
· transezofageální echokardiografie – vizualizace trombu v trupu a hlavních větvích plicních tepen;
· multidetektor počítačová tomografická angiografie – vizualizace proximálních trombů v plicních tepnách na segmentální úroveň;
· ventilačně-perfuzní scintigrafie – přítomnost defektu (snížení nebo zastavení perfuze) v jednom nebo více plicních segmentech;
· plicní angiografie – defekt v náplni tepny, patrný minimálně ve dvou projekcích.
Mezi nepřímé znaky patří:
· náhlé přerušení větve plicní tepny;
· snížení nebo absence vaskularizace jednoho nebo více plicních segmentů;
· zpomalení arteriální fáze kontrastu; prudké zúžení a tortuozita periferních větví. NB! Náhodná diagnostika plicní embolie u pacientů bez klinických příznaků na CT je nejčastějším problémem a nachází se u 1–2 % z celkového počtu MDCT snímků hrudníku. Nejčastěji jsou takové údaje detekovány u pacientů s rakovinou, u pacientů s paroxysmální fibrilací síní a srdečním selháním. NB! Plicní angiografie je nutná pouze v případech rozporu mezi klinickými údaji a výsledky neinvazivních zobrazovacích metod

Plicní embolie – protokol pro poskytnutí pomoci ve fázi ZZS

I26 Plicní embolie

Hlavní klinické příznaky

• Dlouhodobý klid na lůžku, chirurgické zákroky, obezita, křečové žíly dolních končetin,
• novotvary, chronické srdeční selhání, poruchy srdečního rytmu.

1. Ostře definovaná cyanóza nebo bledý popelavý odstín kůže horních částí těla, obličeje;
2. Tachypnoe: inspirační dušnost, klidná, bez suchého nebo vlhkého chrčení v plicích (pokud nejsou průvodní plicní onemocnění nebo městnavé srdeční selhání) bez účasti pomocných svalů a nezávisle na poloze pacienta na lůžku;
3. Tachykardie;
4. Těžká arteriální hypotenze od prvních minut onemocnění se současným zvýšením centrálního žilního tlaku;
5. Je možný bolestivý syndrom (bolest – podobná angíně, pleuropulmonální, břišní, smíšená);
6. Možná synkopa;
7. EKG známky: SI, QIII, elevace ST s přechodem do negativního T ve III, AVF; blok pravého svazku; P-pulmonale;
8. Druhý den se může objevit kašel, hemoptýza a zvýšená tělesná teplota.

Diagnostická opatření

1. Odebírání anamnézy (současně s diagnostickými a terapeutickými opatřeními);
2. Vyšetření pohotovostním zdravotnickým technikem (záchranářem) nebo lékařským specialistou z hostujícího týmu pohotovostních lékařů příslušného profilu;
3. Registrace elektrokardiogramu, dekódování, popis a interpretace elektrokardiografických dat;
4. Monitorování elektrokardiografických dat;
5. Pulzní oxymetrie;
6. Pro anesteziology a resuscitátory:

• Kontrola centrálního žilního tlaku (v přítomnosti centrálního žilního přístupu);

1. Obecná termometrie;
2. Kontrola diurézy.

Léčebná opatření

1. Kombinace protišokové polohy se zvýšenou polohou horní poloviny těla;
2. Zajistit průchodnost dýchacích cest;

1. Inhalační aplikace 100% O2 při konstantním průtoku nosními katétry (maskou) nebo IVL maskou s vakem „Ambu“ s oxygenací 100% O2 při konstantním průtoku;

1. Katetrizace kubitálních nebo jiných periferních žil nebo instalace intraoseálního přístupu nebo a pro anesteziology-resuscitátory – katetrizace podklíčkových nebo jiných centrálních žil (podle indikací);

1. Chlorid sodný 0,9% – IV (intraoseální), kapání, rychlostí 10 ml/kg/hod, pod auskultační kontrolou plic nebo (za přítomnosti centrálního žilního vstupu) – pod kontrolou hladiny CVP, na místě a během evakuace lékařského ošetření;

1. V přítomnosti syndrom bolesti a SBP > 90 mm Hg:

• Morfin – IV (intraoseální) pomalu ve zlomkových dávkách 2-3 mg každé 2-3 minuty až do dosažení účinku nebo celková dávka 20 mg;

1. Heparin – od 60 IU/kg IV (intraoseální) pomalý bolus;

1. Se zachovaným vědomím:

• Aspirin – 250 mg (drcený) sublingválně;

Pro pacienty do 75 let:

• Clopidogrel – 300 mg perorálně;

Pacienti ve věku 75 let a starší:

• Clopidogrel – 75 mg perorálně;

1. S přetrvávající tepnou hypotenze (SBP 12 bodů na stupnici Glasgow coma, hladina SpO2 > 90 % na pozadí oxygenace 100 % O2, SBP > 90 mm Hg:

• Proveďte lékařskou evakuaci;

Algoritmy pro diagnostiku a léčbu plicní embolie

Rychlým vyšetřením je tedy možné okamžitě zjistit, zda pacient patří do skupiny s vysokým rizikem předčasného úmrtí či nikoliv. V budoucnu u těch, kteří nemají klinické známky vysokého rizika (šok, hypotenze), lze nebezpečí posoudit přesněji. Tento přístup vám umožňuje co nejdříve zvolit taktiku řízení a rychle předepsat potřebnou léčbu. Algoritmus pro vyšetření pacientů s podezřením na vysoce rizikovou plicní embolii viz. rýže. 1.Echokardiografie je diagnostickou metodou první volby u vysoce rizikových pacientů. EchoCG plní roli „třídícího“ vyšetřovacího nástroje: nepotvrzuje diagnózu plicní embolie, umožňuje ji však spolehlivě vyloučit a včas nasměrovat diagnostické pátrání jiným směrem. U vysoce rizikových nestabilních pacientů, jejichž diagnózu nelze potvrdit CT nebo ventilačně-perfuzní scintigrafií, je však přijatelné považovat pozitivní výsledky echokardiogramu za nepřímý důkaz PE a okamžitě zahájit specifickou léčbu. Po stabilizaci stavu je nutné člověka dále vyšetřit, aby se diagnóza nakonec potvrdila. Pokud je podezření na PE u pacientů s nízkým rizikem, doporučuje se použít jiný algoritmus (viz obr. 2). U pacientů s nízkou nebo střední pravděpodobností syndromu je indikováno stanovení hladiny D-dimeru v krvi. Metoda umožňuje spolehlivě vyloučit PE s normálním obsahem D-dimeru (100 tepů/min – 1,5 bodu;